LEMBAR PENDAFTARAN ANGGOTA ISIPII

LEMBAR PENDAFTARAN ANGGOTA ISIPII - IKATAN SARJANA ILMU PERPUSTAKAAN DAN INFORMASI INDONESIA

DATA PRIBADI

Nama lengkap sesuaI KTP:
Nama yang di kehendaki dalam Kartu:

Alamat:
Kota:
Kode Pos :

Tempat Lahir:
Tanggal Lahir/Bulan/Tahun:

No KTP/Passport:
No. Telepon:
No. HP:
Email:

PEKERJAAN

Nama Perusahaan/Instansi:
Pekerjaan:

Alamat Perusahaan/Instansi:
Kota:
Kode Pos:
No Telepon:
No Fax:
Email:

PEDIDIKAN-DALAM NEGERI

S1
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:

S2
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:

S3
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:

PENDIDIKAN -LUAR NEGERI

S1
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:
Kota/Negara:

S2
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:
Kota/Negara:

S3
Jurusan:
Fakultas:
Universitas/Tahun:
Kota/Negara:

BANK ACCOUNT

BCA: An/........................No.Rek..............................

MANDIRI:An/........................No.Rek..............................

BNI:An/........................No.Rek..............................

Lain-lain (sebutkan): An/........................No.Rek.............................

Persyaratan Administrasi
1. Pas foto berwarna (file maksimal 30KB)
2. Scanning ijazah sarjana yang di legalisir (file maksimal 50KB)
3. Uang iuran sebesar Rp. 25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) per bulan atau Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) - dibayarkan 1 (satu) tahun dimuka, dan ditranfer ke rek. BCA Kcu. Wisma GKBI no. rek. 0060331553 a.n Hani Qonitah
4. Seluruh persyaratan administrasi dan bukti tranfer dikirimkan kembali ke sekretariat PP-ISIPII atau email ke info.isipii@gmail.com atau adef29@gmail.com